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从女兽医之死、社工被指责和麦当劳的咖啡广告,探讨社会体制崩坏

2020-06-17 352评论

在进步的国家里,大家都认为国家应该提高公共支出,用好的体制满足社会需求,但是从近期女兽医之死、社工被议员指责、以及咖啡广告消费医疗暴力的事件来看,我们总会看见一些体制变质的端倪,我们社会是如何互相糟蹋又伤害彼此,但是癥结在哪里?

,32岁的简稚澄兽医师吞下管制药品身亡。公开的遗书内容提到「选择用狗安乐死的方法,是要凸显现有台湾动保结构的问题。末端的资源、人力不足,源头管制工作无法做好,流浪狗到了最下游的收容所都是苦难。」

不确实的宠物登记与家犬绝育,源头不做恰当减量,弃养人丢狗丢的心安理得、毫无包袱,这就是滥用,也就是大家的「惯性」,导致服务单位无法招架的业务冲量,尤其支持的资源更是不充足,大家做到疯掉,体制运作每况愈下。

在这事件没多久之后便是台中一位段姓议员发言质询指责社工,「不愿意留电话给当事人,不愿意24小时服务,还要休礼拜六礼拜天,没有爱心,那也就不用干了。」引来社工集体的愤慨。此事件暴露主流民众完全「忽视」社工本身高工时、高案量、高流动率的问题,更忽视近四成民调认为政府对社工接案承受的风险保护不足。

同期类似的案例,还有麦当劳广告描述医疗言语暴力场面的想像,施暴者单单买杯咖啡便可「弭平」医疗人员的心理伤害,引来台湾医疗人员的愤慨,台湾医疗人员在健保体制下承担起超出合理範围的超高工时和高风险的血汗工作量,但是许多不了解实际情况的民众及官僚却「意识形态」地将医疗人员在高度压力下承受情绪暴力视为理所当然,而且十分廉价。

体制崩坏的3I问题:意识形态(Ideology)、忽视(Ignorance)、惯性(Inertia)

我们首先要有一些概念,体制存在是因为我们对需求是有共识的,所以这个供需关係被建立,分成使用者与提供者。使用者就是很直观享受体制服务的我们,以及提供者,也就是处在基层服务的各行各业从业人员。

印度社区医疗曾发生这样的问题,政府由于卫生政策需求开始设计许多如疫苗和驱虫药等卫生政策,这些计画却在卫生所护理师集体实质缺勤并伪造记录后一度宣告瓦解,箇中原因,在于规划卫生计画的长官为自己的专业设定很高的行为準则,也期待他人遵守。

表面上指定8点到班,但上班不论到哪个村庄都要走上3英哩,即使连树荫下都高达摄氏38度也是如此。在一户一户地了解当地妇女及小孩的健康情况,工作了5、6小时后,走回诊所签退下班,再搭两个小时的公车回家。实际情况是没有人可以日复一日这样按表操课。

新规则设计的目的显然不是破坏医疗,反之,可能是基于好意,以及基于长官的看法而白纸黑字写下的规定,却忽略基层的需求。许多帮助弱势的计画都充斥这样的问题,《穷人的经济学》在上述案例中将之归纳为3I问题:也就是意识形态(ideology)、忽视(ignorance)以及惯性(inertia)。

在上述案例中,护理师工作量来自「意识形态」,大家想要看见护理师做一个鞠躬尽瘁的社工,因此「忽视」一般人的实际生活情况,出于「惯性」写下规定,成为无人可胜任的重荷,同样的道理,蔓延在我们现代社会对于各行各业相互的看法。

3I问题并不常独立存在,而是往往在现象中并存,我们把3I问题用更宽广的角度去解释,彼此的定义也容易互相重叠。

惯性 ( inertia )

有一种赛局被称为协调赛局(assurance game),是用来描述立场或利益相近的群体会导引出的合作协调默契,它的结果未必是好或是坏。简单讲是单纯的从众效应,典型会在一定条件下来引爆趋势,它有可能是起义后革命遍地开花,或是开放移民政策后社区住民结构被改变,或是潮流商品一出让大家彻夜排队。

还有一个情况很适合协调赛局,那就是民众对于制度的滥用,不恰当的计画执行方式,如同台湾对于服务量没有分流及源头减量的动保、健保等等。惯性被引爆时都会有一个「触发器」,像是天秤中脆弱的平衡点,用好的动机诱使好的趋势发生,或是忽视缺失存在,使坏的动机引爆崩坏。

忽视 ( ignorance )

我们之所以忽视诸多事实而成冲突或计划失败,常常来自于欠缺沟通,以致资讯不对称又意识形态丛生。谈情怀却不谈劳动待遇 ,谈福利却不谈财源税收,谈愿景却不谈资源规划,这些愚蠢很常见。所以在民主的社会即使多元,它的困难有就在于多元,有很多事实或是问题必须被看见才能恰当执行达成效果,要突破在这部分问题,关键是教育,有效的教育代表的其实正是沟通的精神,充满无知成见而无法受教的社会是达不成任何成就的。

意识形态 ( Ideology )

意识形态的问题在于製造高昂的成本,举个例子,贝弗里奇(William Beveridge, 1879-1963)在战后能使英国福利制度成功,是因为英国当时拥有巨大资源,英国国民健康署(NHS)建立后,国民福利措施的经验表明,人口健康改善加重福利措施的负担,因为人均寿命较长使老年人口增多,人们开始以较苛求的心态看待健康本身。

健康的标準提高,意味着较健康要接受更多医疗,医疗成本上升,身体健康不再被视为能改善生活而需要细心维护的东西, 而是变成较无止境的,几乎人人追求、好上加好的东西,在这种意识形态下,其代价变得越来越高昂。

如果没有适当的引导,即便福利主义国家,如果资源不能被创造或适当分配,没有笨蛋会想要承担亏损,即便是被赋予责任的政府也是如此。近期英国卫生大臣韩特造成英国年轻医师罢工,以及英国近年健康照护企图推私有化使贫穷族群死亡率提升都是证据。意识形态本身并非绝对错误,但是配合着惯性滥用及忽视制度提供者的权益或存在,情况就会更加严重。

社会如何拥有一项成就?

我们如何让体制成功又不会伤害彼此?引用安宁缓和医疗曾发表过的概念,达成缓和医疗需要可用的药物资源,需要对医疗从业人员和病人家庭的教育,加以恰当实际可履行的方式,意即组织计画、团队、执行方式,在适当如保护伞的政策支持下,促进资源、教育、履行三者形成巩固关係,这社会就得以拥有一项成就,嘉惠处在这社会上的每一分子。这概念很适合用在社会各公共议题,可以看出我们无法突破的困境是缺了什幺要素。

但是这并不是这幺容易,新世纪工作型态偏向与人互动为多,这是为了解决日益扩大的社会资本而有的趋势,但也代表传统产业的高比例生产走入衰退,资源逐渐走向匮乏,人类社会的议题不再是机会与平等的先后之争(新自由与社会改良之争),福利将在机会衰退与更不均等之下在各国都引爆崩溃危机,尤其3I问题持续存在的话。

然而,除了资源问题,我们更应该侧重的是教育,因为在初步阶段,教育其实就是沟通,用以解决制度互动中的3I问题,改变意识形态、忽视、惯性等使计划失败或是整个体制失败的因素。而或许我们更重要的目标是,让这社会自己有能力,能使好的制度也能从坏的环境之中出现。